様式第２８号（第２６条の５関係）
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
申請対象年度	　　　年度　	申請区分	1.新規	2.変更	3.取下げ	　（保険者等記入欄）	支給申請書整理番号		

フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日　生 	性別		計算期間の
始期及び終期	　　　年　 月 　日～　　　年　 月　 日	
氏名	　	個人番号						
国民健康保険資格情報	
保険者番号	被保険者証記号	被保険者証番号	続柄	保険者名称	加入期間	
　	尾	　	1.世帯主
2.擬制世帯主
3.世帯員	尾花沢市	　　　年　 月 　日～　　　年　 月　 日	
後期高齢者医療資格情報	
保険者番号	被保険者番号	広域連合名称	加入期間	
		　	　　　年　 月 　日～　　　年　 月　 日	
介護保険資格情報	
保険者番号	被保険者番号	保険者名称	加入期間	
　	　	　	　　　年　 月 　日～　　　年　 月　 日	
□公金受取口座を利用する（利用する者は口座情報の記入不要）　公金受取口座を登録していない方は、マイナポータルから簡単に登録いただけます。通帳等の写しの提出が不要になります。	
□振込口座を指定する・窓口払いを利用する	
 	支給方法	口座管理
番号	振込口座
記入欄	銀　　行
信用金庫
信用組合	金融機関
コード	本店
支店
出張所	店舗
コード	種目	口座番号	フリガナ		振込先口座
管理番号	
	1.窓口払い
2.口座振込							1.普通預金
2.当座預金
9.その他		口座名義人			
																								
保険者
加入歴		保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	備考欄		
	1	　	　　　　年　月　日～　　　年　月　日	　			
	2	　	　　　　年　月　日～　　　年　月　日	　			
	3	　	　　　　年　月　日～　　　年　月　日	　			

尾花沢市長　殿

①　上記対象者について、高額介護合算療養費(高額医療合算介護(予防)サービス費)の支給を申請します。
②　上記対象者について、自己負担額証明書の交付を申請します。
※　自己負担額証明書の交付申請を行う場合、①・②のいずれも丸で囲んでください。
高額介護合算療養費(高額医療合算介護(予防)サービス費)の支給申請を行う場合、①のみを丸で囲んでください。
　本申請をもって、保険者加入歴に記載のある他の保険者に対しても、支給を申請します。はい／いいえ	　　　　年　　　月　　　日
郵便番号　　　　　　　　住所
申請代表者
氏名
個人番号
電話番号	

	枚中		枚目