様式第３号（第６条関係）

尾花沢市環境保全型農業直接支払交付金遅延届出書

番　　　号
年　月　日

　尾花沢市長　殿

住所
氏名

　　　年　　月　　日付け　　第　　号をもって交付決定通知のあった事業について下記の理由により（予定期間内に完了しない/遂行が困難となった）ため、尾花沢市環境保全型農業直接支払交付金交付要綱第６条の規定に基づき届け出ます。

記

１　補助事業が（予定の期間内に完了しない／遂行が困難となった）理由

２　補助事業の遂行状況

区　　分

総事業費
（A＋B）	事業の遂行状況	

備考

		　年　月　日までに
完了したもの	年　月　日以降に
実施するもの		
		事業費
（A）	出来高
比率	事業費
（B）	事業完了
予定年月日		

環境保全型農業直接支払交付金
	円

	円

	％

	円

	

							

（注１）括弧内は、該当するものを記載すること。
（注２）補助事業の遂行状況は、届出時点において確認されている直近の遂行状況を記載す
ることとし、「　年　月　日以降に実施するもの」欄は、完了時期の延期を求める場
合のみ記載すること。