別記様式第１号（第４条関係）
尾花沢市木造住宅耐震診断士派遣申請書	
年　　　月　　　日　	
　尾花沢市長　殿	
	
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　	
　尾花沢市木造住宅耐震診断士派遣事業実施要綱第４条の規定により、下記の対象住宅について耐震診断士の派遣を申し込みます。	
	所在地	尾花沢市	
対象住宅の概要
	階数	□平屋建　　　　□２階建	
	床面積	㎡　　　　　　　　坪	
	建築着工時期
(建築確認年月日)	年　　　　月　　　　日
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	耐震診断の履歴	□あり　　　　□なし	
	図面の有無	□あり　　　　□なし	
調査の希望
※調査の日時は、診断士が
　連絡調整の上決定します。	□いつでも可　　　□日時指定	
	 年　　　月　　　日　午前・午後　　　時頃	
費用負担について
※図面がない場合	図面作成費用の負担を了承します
□はい　　　□いいえ	
概算工事費算出	□希望する　　□希望しない	
添付書類	□　対象住宅の全景写真
□　対象住宅の平面図
□　対象住宅の建築年が分かる書類（確認済み証、検査済証、登記事項証明書等の写し）
□　同意書（様式第２号）
□　誓約書（様式第３号）	
備考