様式第３号（第４条関係）

誓　　　約　　　書

　私は、下記の事項について誓約します。
　また、尾花沢市木造住宅耐震診断士派遣事業に関する資格、条件及び手続きを了承の上、申請いたしますので、後日これらの事柄について尾花沢市に対し一切の異議及び苦情を申し立てません。
　なお、申請資格確認のため、尾花沢市が山形県警察本部に照会する場合があることについて承諾します。

記

ア　暴力団員等（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員及び暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者をいう。以下同じ。）ではありません。

イ　自己、その属する法人若しくは法人以外の団体若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員等を利用している者ではありません。

ウ　暴力団又は暴力団員等に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等暴力団の維持又は運営に協力、又は関与している者ではありません。

エ　その他、暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有する者ではありません。

年　　月　　日　

尾花沢市長　殿

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名