別記様式第１号（第６条関係）

尾花沢市長　殿

　　　年　　　月　　　日	
住所	〒（　　　　―　　　　　）	
連絡先		
フリガナ		
氏名		

尾花沢市危険ブロック塀等除却支援事業費補助金交付申請書

　　　年度において尾花沢市危険ブロック塀等除却支援事業費補助金交付要綱第６条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。

記

工事予定
期間	開始　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

完了　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
補助対象
工事費	　　　　　　　　　　　円　　	
補助金
申請額	円　　	

添付書類
	□ブロック塀の点検のチェックポイント
□見積書等
□除却しようとするブロック塀等の位置図、平面図及び立面図
□工事前の現場写真（除却するブロック塀等の状況が把握できるもの）
□同意書（様式第２号）
□その他市長が必要と認める書類