様式第４号（第９条関係）

尾花沢市長　　殿

　　　年　　　月　　　日	
住所	〒（　　　　―　　　　　）	
連絡先	　	
フリガナ		
氏名		

尾花沢市危険ブロック塀等除却支援事業費補助金変更（廃止）
承認申請書

　　　年度において尾花沢市危険ブロック塀等除却支援事業費補助金交付要綱第９条の規定により関係書類を添えて申請します。

記

補助金交付決定
通知	　　　年　　月　　日付　　　第　　‐　　　　号	
変更・廃止
（該当に○）	　変　更　　・　　廃　止	
理　由		
補助の対象となる工事額	円　	
補助金
申請額	円　	
添付書類	□変更内容を確認できる書類（見積書等）
□その他市長が必要と認める書類