様式第６号（第１０条関係）

尾花沢市長　殿

　　　年　　　月　　　日	
住所	〒（　　　　―　　　　　）	
連絡先	　	
フリガナ		
氏名		

尾花沢市危険ブロック塀等除却支援事業費補助金実績報告書

　　　年度において尾花沢市危険ブロック塀等除却支援事業費補助金交付要綱第１０条の規定に基づき、関係書類を添えて報告します。

記

補助金交付決定通知
（変更承認書）	　　　年　　月　　日付　　　第　　‐　　　　号

（　　　　　年　　月　　日付　　　第　　‐　　　　号）	
工事期間	開始　　　　　　　年　　　月　　　日

完了　　　　　　　年　　　月　　　日	
補助の対象となる工事額	円　	
添付書類	□工事中及び工事完了時の現場写真
□工事請負契約書の写し
□工事費用内訳書
□工事代金領収書の写し
□その他市長が必要と認める書類